看護記録（SOAP）の書き方｜S・O・A・Pの型と例文

「記録に時間がかかって、毎日残業になる」「何をどう書けばいいのか、いまだに迷う」。看護記録は、新人さんがつまずきやすいポイントの代表格ですよね。

でも大丈夫。記録は文章のセンスではなく、型を知っているかどうかでスピードも質も大きく変わります。なかでも基本になるのが SOAP。この記事では、S・O・A・Pそれぞれの意味と書き分け、ありがちなNG、そのまま参考にできる例文までまとめました。今日の記録から、少しずつラクにしていきましょう。

SOAPとは：4つの箱に分けて書く

SOAPは、情報を4つの視点で整理する記録の型です。患者さんの一場面を、次の順番で並べます。

ポイントは、事実（S・O）と、自分の考え（A）を混ぜないこと。ここが分かれていると、読んだ人が「何が事実で、何が判断か」をすぐ理解できます。

S：患者さんの言葉を「そのまま」

Sは、患者さんが話したことを、できるだけそのままの言葉で書きます。要約しすぎず、カギかっこで残すのがコツです。

• ○「夜中に傷のあたりがズキズキして眠れなかった」
• △「疼痛の訴えあり」（これは解釈が入っていて、Sではない）

患者さんが話していない場合は、無理に埋めなくて構いません。「特に訴えなし」でもOKです。

O：測った・見た「事実」だけ

Oは、観察や測定で得られた客観的な事実です。数値や所見を、解釈を加えずに書きます。

「つらそう」「元気がない」といった主観的な印象は、Oではなく後のAで扱います。Oは誰が見ても同じになる情報、と覚えてください。

A：SとOから「考えたこと」

Aは、SとOをもとに自分が考えた評価です。記録のなかで、いちばん看護が出る部分です。

• 痛みが睡眠に影響しているのか
• 症状が落ち着いてきているのか、悪化の兆候か
• 今あるケアや計画で足りているか

最初は「これで合っているかな」と不安かもしれませんが、SとOを根拠に、自分なりの解釈を書くことが大切です。事実とつながっていれば、評価は立派なアセスメントになります。

P：これから「どうするか」

Pは、Aを受けたこれからの計画です。観察を続ける、ケアを行う、医師に報告する——次の一手を具体的に書きます。

• 「2時間ごとに創部の状態と疼痛を観察」
• 「痛み増強時は指示薬の使用を検討し、リーダーへ報告」

Pがあると、次の勤務者が「何を引き継げばいいか」がすぐ分かります。記録は自分のためだけでなく、チームへの申し送りでもあるんですね。

記録の例文（SOAPの形）

S：「傷のところがズキズキして、夜あまり眠れなかった」 O：体温36.8℃、創部に発赤・腫脹なし。表情やや硬い。夜間の睡眠は途切れがちだったと本人・記録より。 A：創部に感染兆候は見られないが、疼痛により睡眠が妨げられている可能性。鎮痛のコントロールと観察の継続が必要。 P：疼痛と創部を定期的に観察。痛み増強時は指示に沿って対応し、リーダー・医師へ報告する。

残業を減らす書き方のコツ

きれいな文章よりも、事実と判断が分かれていて、次の人が動ける記録が良い記録です。慣れるほどスピードは上がります。

まとめ

• 看護記録の基本は S（主観）O（客観）A（評価）P（計画） の4つの箱
• 事実（S・O）と考え（A）を混ぜないのが最大のコツ
• Aは「SとOを根拠に考えたこと」、Pは「次にどうするか」
• メモ→SOAPに当てはめる流れで、残業も減らせる

記録は、最初は時間がかかって当たり前です。型に沿って書くうちに、必ず速くなります。申し送りやメモのコツは申し送りで詰まらないメモ術、ヒヤリハットの書き方はインシデントレポートの書き方もあわせてどうぞ。あなたの記録は、患者さんとチームを守る大切な仕事です。焦らず、一つずつ整えていきましょう。